根本原因分析法RCA 課程大綱

課程簡(jiǎn)介：

根本原因分析（RCA）是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問(wèn)題處理法，用以逐步找出問(wèn)題的根本原因并加以解決， 而不是僅僅關(guān)注問(wèn)題的表征。 根本原因分析是一個(gè)系統(tǒng)化的問(wèn)題處理過(guò)程，包括確定和分析問(wèn)題原因，找出問(wèn)題解決辦法，并制定問(wèn)題預(yù)防措施。 在組織管理領(lǐng)域內(nèi)，根本原因分析能夠幫助利益相關(guān)者發(fā)現(xiàn)組織問(wèn)題的癥結(jié)，并找出根本性的解決方案。

    組織的多數(shù)疑難雜癥都有不止于一種應(yīng)對(duì)之法， 這些各不相同的解決之法，對(duì)于組織來(lái)說(shuō)亦有不同程度的資源需求。 因?yàn)檫@種關(guān)聯(lián)性的存在，就需要有一種最為有利的方案，能夠快速解決妥善地解決問(wèn)題。

    因此，只顧解決表面原因、而不管根本原因的解決之法成為一種普遍現(xiàn)象，就不足為怪了。 然而，選擇這種急功近利的問(wèn)題解決辦法，治標(biāo)不治本，問(wèn)題免不了要復(fù)發(fā)，其結(jié)果是組織不得不一而再、再而三地重復(fù)應(yīng)對(duì)同一個(gè)問(wèn)題。 可以想象，這些方法的累積成本肯定是驚人的。

本課程用系統(tǒng)的方法講解RCA應(yīng)用的步驟，流程，方法，和工具，使從根本上解決長(zhǎng)期存在的各種問(wèn)題，具有很強(qiáng)的實(shí)用性。

課程對(duì)象：

企業(yè)總經(jīng)理及各級(jí)高管，生產(chǎn)，安全，質(zhì)量等企業(yè)各級(jí)管理人員

課程大綱：

第一部分：RCA技術(shù)管理

一、RCA的簡(jiǎn)介

——起源

——用途

——背景

——目的

——根本原因

——根本原因的判斷

——RCA核心價(jià)值

——RCA的步驟：5Y法

——RCA理論基礎(chǔ)：瑞士奶酪模型

——事故法則（海因里希法則）

——海因里希連鎖

——人禍猛于天禍

——預(yù)防終于搶險(xiǎn)

二、RCA在事故分析中的應(yīng)用（事故處理流程）

1、處理流程

2、信息收集

3、訪談策劃

4、訪談過(guò)程

5、RCA相關(guān)概念

6、事件分析方法介紹

7、工作分析方法介紹

8、變化分析步驟：事出必有變

9、單一故障變化分析法

10、變化分析工作單

11、變化分析實(shí)例

12、屏障分析

13、屏障分析實(shí)例

14、故障樹(shù)法

15、RAC事故分析報(bào)告的編寫(xiě)

三、RAC在工廠中的應(yīng)用

1、何為問(wèn)題

2、問(wèn)題的分類(lèi)

3、企業(yè)常見(jiàn)的問(wèn)題

4、企業(yè)常見(jiàn)問(wèn)題錯(cuò)誤解決方式

5、問(wèn)題的系統(tǒng)思維方法

6、RCA的步驟

7、問(wèn)題的應(yīng)對(duì)方式

四、RCA全面性問(wèn)題解決方法步驟

一、發(fā)掘——1、發(fā)掘頭腦風(fēng)暴、面談

2、方向缺點(diǎn)、優(yōu)點(diǎn)、希望、特性列舉3、整理KJ法、系統(tǒng)圖、魚(yú)骨圖

二、定義——4W(what\when\where\who)三、原因分析——1、數(shù)據(jù)情報(bào)特性要因圖、檢查表、柏拉圖                2、語(yǔ)言情報(bào)特性要因圖、系統(tǒng)圖、KJ法、5y四、對(duì)策擬定——1、頭腦風(fēng)暴、系統(tǒng)圖、特性要因圖、對(duì)策表

2、處置對(duì)策、指標(biāo)、治本對(duì)策

3、可控制層、范圍五、決策分析——目的、限制、評(píng)估決策矩陣法、多數(shù)表決法六、效果確認(rèn)——推移圖、柏拉圖七、再發(fā)防止與模式建立——1、標(biāo)準(zhǔn)化 質(zhì)量履歷、問(wèn)題對(duì)策

2、模式化QC story、FTA\PDPC\系統(tǒng)圖、矩陣圖

第二部分：RCA(事件原因分析方法)(說(shuō)明：這部分是課程主要內(nèi)容，主要是IAEA所推薦使用的事故原因分析方法，課程具體講授內(nèi)容會(huì)根據(jù)行業(yè)特點(diǎn)以及企業(yè)的實(shí)際需求，有針對(duì)性的處理)

第一章 概述

第二章 根本原因分析方法

2.1 HPES-人員績(jī)效增強(qiáng)系統(tǒng)

2.2 MORT-管理疏忽與風(fēng)險(xiǎn)樹(shù)

2.3 ASSET-重大安全事件評(píng)價(jià)組

2.4 來(lái)源于HPES的RCA方法

2.5 SOL-通過(guò)組織上的學(xué)習(xí)保障安全

2.6 TRIPOD

2.7 STEP-事件時(shí)間序列圖

2.8 補(bǔ)救型事件調(diào)查系統(tǒng)

2.9 HF-兼容的RCA方法

2.10 3CA-控制變化原因分析

2.11 HPEP-人員績(jī)效評(píng)價(jià)過(guò)程

2.12 PROSPER-運(yùn)行安全績(jī)效經(jīng)驗(yàn)審查過(guò)程有效性的同行評(píng)估

第三章 基于PSA的事件和先兆分析法

3.1 ATHEANA

3.2 RASP

第四章 確定性安全分析

第五章 安全文化影響評(píng)估